Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и виды операций

Хирургия при хроническом панкреатите: показания к операциям и виды операций Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при неэффективности консервативной терапии, проводимой гастроэнтерологом. Согласно статистическим данным, 40% больных хроническим панкреатитом (ХП) становятся пациентами хирургического отделения стационара в связи с рефрактерностью к терапевтическому лечению и развивающимися осложнениями. Оперативные методы стабилизируют патологический процесс — замедляют прогрессирование панкреатита.

Когда проводится оперативное вмешательство при хроническом панкреатите?

Развитие панкреатита и переход болезни в хроническое течение сопровождается нарушением морфологического строения тканей железы. Чаще всего образуются кисты, камни, стеноз основного протока ПЖ или желчевыводящих путей, значительное увеличение в размерах головки органа за счет воспаления (индуративный, или «головчатый», панкреатит), когда происходит сдавливание прилежащих соседних органов:

  • двенадцатиперстной кишки,
  • антрального отдела желудка,
  • желчевыводящих путей,
  • портальной вены и ее притоков.

Врачи проводят операцию

В таких случаях больного госпитализируют в хирургическое отделение, если медикаментозное лечение было неэффективным на предыдущих этапах, и состояние пациента значительно утяжелилось, или возникли жизнеопасные осложнения. Ухудшение состояния проявляется:

  • усилением болей,
  • появлением признаков раздражения брюшины,
  • нарастанием интоксикации,
  • увеличением амилазы крови и мочи.

Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, поскольку любое воздействие на ПЖ может привести к усугублению ситуации.

Хроническое течение панкреатита проявляется практически постоянно присутствующей симптоматикой болезни из-за воспаления и фиброза тканей органа.

Хирургическое вмешательство применяется нередко на ранних этапах болезни (1−5 сутки) в следующих ситуациях:

  • если имеются признаки перитонита,
  • при выраженном болевом синдроме,
  • при механической желтухе,
  • при наличии конкрементов в желчном пузыре и протоках.

В редких случаях проводятся неотложные операции, когда при ХП происходит:

  • острое кровотечение в полость псевдокисты или просвет ЖКТ,
  • разрыв кисты.
  • В большинстве случаев хирургическое лечение при ХП проводится в плановом порядке после тщательной диагностики.

    Врач измеряет давление

    Существуют некоторые противопоказания к проведению радикальных методов лечения на поджелудочной железе:

    • прогрессирующее падение артериального давления,
    • анурия (полное отсутствие выделения мочи),
    • высокая гипергликемия,
    • невозможность восстановления объема циркулирующей крови.

    Показания к оперативному вмешательству

    Проведение операции при хроническом панкреатите показано в следующих случаях:

    • рефрактерность (устойчивость) болевого симптома в животе к воздействию медикаментов,
    • индуративный панкреатит (когда вследствие длительного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и появление рубцов, значительно увеличивается масса и размеры ПЖ, но функции ее резко снижаются),
    • множественные сужения (стриктуры) основного панкреатического протока,
    • стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей,
    • сдавление основных сосудов (портальной или верхней мезентериальной вены),
    • длительно существующие псевдокисты,
    • индуративные изменения в тканях ПЖ, вызывающие подозрение на злокачественное новообразование (риск раковых заболеваний при наличии ХП вырастает в 5 раз),
    • выраженный стеноз ДПК.

    Эффективность операционных методов лечения

    Результатом оперативного вмешательства является устранение боли, освобождение организма от интоксикации продуктами воспаления и распада, восстановление нормальной работы ПЖ. Хирургическое лечение является эффективной профилактикой осложнений панкреатита: свищей, кист, асцита, плеврита, различных гнойных поражений.

    Эффективность хирургического лечения ХП связана с особенностью патологии ПЖ и двумя основными трудностями, находится в прямой зависимости от того, насколько удается их преодолеть:

  • Патологические изменения в ткани ПЖ являются тяжелыми, распространенными и необратимыми. Успешно проведенная операция должна в дальнейшем сопровождаться длительной, иногда пожизненной заместительной терапией и соблюдением предписанной строгой диеты. Эта рекомендация — важное условие успешного лечения, без соблюдения которой эффективность оперативного лечения сведется к нулю.
  • В большинстве случаев ХП имеет алкогольную этиологию. Если после ряда дорогостоящих сложных оперативных вмешательств прием алкоголя не прекращается, эффективность хирургического лечения будет кратковременной.
  • Подготовка к операции и виды хирургических вмешательств

    Девушка сидит за столом с тарелкой, ножом и вилкой

    При любых видах панкреатита, независимо от его этиологии и формы (алкогольный, билиарный, калькулезный, псевдотуморозный, псевдокистозный, индуративный) или течения (острый или хронический), основным пунктом подготовки к оперативному вмешательству является голодание. Это уменьшает риск послеоперационных осложнений. Поэтому накануне перед операцией необходимо отказаться от любой пищи, вечером и утром делаются высокие очистительные клизмы. В день операции проводится премедикация, которая облегчает введение пациента в наркоз. Ее цель:

    • успокоить больного и убрать страх перед операцией,
    • предупредить развитие аллергических реакций,
    • уменьшить секрецию поджелудочной железы и желудка.

    Лекарственная премедикация

    Для премедикации используются препараты различных групп (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные, холинолитики).

    Помимо этого, больной, страдающий много лет ХП, резко истощен из-за нарушения процессов пищеварения. Поэтому перед операцией многим пациентам назначается введение плазмы, белковых растворов, жидкости в виде физраствора или 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях по показаниям проводится переливание крови или эритроцитарной массы с целью повышения гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

    При длительно протекающей желтухе в связи с прекращением поступления желчи в просвет ДПК развивается гипо- или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности превращения нерастворимых соединений витаминов в растворимые — этот процесс проходит при участии желчи. В таких случаях назначаются витамины парентерально и внутрь.

    Немаловажную роль при подготовке к плановой операции играют:

    • Метионин, Липокаин (назначаются в таблетированной форме по 0,5 х 3 раза в день на протяжении 10 суток).
    • Сирепар — вводится внутривенно по 5 мл 1 раз в день в течение недели.

    Хирургические манипуляции

    Хирургическое пособие при панкреатите зависит от выявленных осложнений и может быть:

    • эндоскопическое интервенционное лечение,
    • лапаротомическое вмешательство.

    хирургическое вмешательство

    Классический лапаротомический метод проведения операции используется в течение века. Проводится в случаях:

    • крупномасштабных резекций ткани ПЖ,
    • органосохраняющих — при иссечении части органа,
    • дренирования протока (одна из модификаций — удаление части головки ПЖ методом Фрея).

    Последний вид оперативного лечения путем доступа с помощью лапаротомии — наименее инвазивный. Риск развития сахарного диабета в послеоперационном периоде — минимален, а смертность составляет менее 2%. Но в течение первого года после операции возврат болевого синдрома наблюдается в 85%, на протяжении 5 лет боль сохраняется у 50% прооперированных пациентов.

    Органосохраняющие операции (когда удаляется незначительная пораженная часть органа, например, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по Бергеру, резекция хвостовой части с сохранением селезенки, частичное удаление тела с сохранением селезенки) показывают хорошие отдаленные результаты — болевой симптом исчезает у 91% больных, 69% пациентов возвращаются к нормальной трудовой деятельности.

    Обширные операции на ПЖ — самый опасный вид оперативного вмешательства (пилорусохраняющая резекция головки ПЖ, тотальная панкреатэктомия). Применяются редко, в исключительных случаях, из-за высокой травматичности, смертности и частоты осложнений. Проводятся:

    • при подозрении на малигнизацию при длительном течении ХП, когда наблюдается диффузное поражение ткани ПЖ,
    • при портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены увеличенной поджелудочной железой,
    • при тотальной дегенерации и рубцовом перерождении ткани ПЖ.

    Панкреатэктомия, по мнению хирургов, оправдана лишь в случаях рака головки и тела ПЖ. Помимо высокого риска жизнеопасных осложнений, больной вынужден пожизненно принимать заместительную ферментную и инсулинотерапию, что делает подобные операции нецелесообразными при ХП.

    Пятилетняя выживаемость составляет 2%.

    Эндоскопическое интервенционное лечение

    Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях ХП:

    • псевдокиста,
    • сужение (стриктура) основного протока ПЖ,
    • наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря.

    Врач выполняет эндоскопию

    Они приводят к развитию панкреатической гипертензии и требуют проведения эндоскопических интервенционных методик.

    Сфинктеротомия — наиболее востребованная процедура. Во многих случаях она сопровождается:

    • эндопротезированием магистрального протока ПЖ,
    • при наличии камня — его извлечением (липоэкстракцией) или литотрипсией,
    • дренированием кисты.

    При установлении эндопротеза его замена производится каждые 3 месяца. В таких случаях проводится противовоспалительная терапия на протяжении 12—18 месяцев.

    Осложнения этой методики: кровотечение, развитие панкреонекроза, холангита. В случае успешного проведения манипуляции разрешается принимать пищу на следующий день. Через сутки пациент может быть выписан.

    Лапароскопическая процедура

    Лапароскопия ПЖ раньше применялась исключительно с целью диагностики. В последнее десятилетие эта процедура является лечебной. Показания к ее проведению:

    • панкреонекроз (некрэктомия),
    • киста (дренирование),
    • абсцесс,
    • локальные опухолевые образования.

    Как диагностический метод используется при желтухе (для установления ее этиологии), значительном увеличении печени, асците — если не удалось установить точные причины этих состояний другими методами исследования, стойкой полиорганной недостаточности, не поддающейся интенсивному комплексному лечению на протяжении 3 суток. При панкреатите метод дает возможность определить стадию заболевания и степень поражения самой железы и близлежащих органов.

    Обладает рядом существенных преимуществ перед классическим хирургическим вмешательством. К ним относятся:

    • относительная безболезненность,
    • низкая кровопотеря и риск осложнений,
    • значительное сокращение сроков реабилитации,
    • отсутствие рубца на передней брюшной стенке,
    • уменьшение пареза кишечника после проведения процедуры и отсутствие в дальнейшем развития спаечной болезни.

    Врач проводит лапароскопию

    Лапароскопия как с диагностической, так и с лечебной целью проводится с предварительной премедикацией и обезболиванием. С целью диагностики применяется только в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования (УЗИ ОБП и ЗП, КТ) оказались неинформативными. Техника проведения заключается в выполнении небольшого разреза (0,5−1 см) на передней брюшной стенке для введения зонда лапароскопа и еще одного или нескольких — для вспомогательных хирургических инструментов (манипуляторов). Создают пневмоперитониум — наполняют брюшную полость углекислым газом для создания рабочего пространства. Под контролем лапароскопа манипуляторами удаляют некротизированные участки, при необходимости, проводят абдоминизацию (выведение ПЖ из ее анатомического расположения — забрюшинного пространства — в брюшную полость).

    С помощью лапароскопа проводят осмотр самой железы, прилегающих органов, оценивают состояние сальниковой сумки.

    Если в процессе проведения лапароскопии выясняется, что решить обнаруженную проблему этим методом невозможно, на операционном столе проводят полостную операцию.

    Уход в стационаре и реабилитация пациента после операции

    После операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. Это необходимо для ухода за больным и контроля за жизненными показателями, оказания неотложных мероприятий при развивающихся осложнениях. Если общее состояние позволяет (при отсутствии осложнений), на вторые сутки больной поступает в общее хирургическое отделение, где продолжается необходимое комплексное лечение, уход, диетическое питание.

    После операции пациенту требуется медицинское наблюдение на протяжении 1,5—2 месяцев. Такой срок нужен для восстановления пищеварительного процесса и начала функционирования ПЖ, если она или ее часть были сохранены.

    Консилиум врачей

    После выписки из стационара необходимо выполнять все рекомендации и соблюдать лечебный режим. Он заключается:

    • в полном покое,
    • в послеобеденном сне,
    • в строгой диете.

    Диетическое питание должно быть щадящим и дробным, назначается и корректируется врачом. На разных сроках реабилитации диета отличается, но находится в пределах стола № 5 по Певзнеру. Имеет общие принципы питания: использование только разрешенных продуктов, дробности (есть часто: 6—8 раз в день, но маленьким порциями), употребление теплой и измельченной еды, достаточного количества жидкости. Во многих случаях диета назначается пожизненно.

    Через 2 недели после выписки из стационара режим расширяется: разрешаются прогулки спокойным шагом.

    Послеоперационное лечение и диета пациента

    Дальнейшее ведение больного в послеоперационном периоде проводит гастроэнтеролог или терапевт. Назначается консервативное лечение после тщательного изучения истории болезни, проведенного оперативного вмешательства, его исхода, общего состояния здоровья, данных исследований. В необходимых дозировках применяется инсулино- и замещающая ферментотерапия под строгим лабораторным контролем, симптоматические медикаментозные методы (обезболивание, препараты, снижающие метеоризм, нормализующие стул, уменьшающие желудочную секрецию).

    В комплексную терапию входит:

    • диета — стол № 5 по Певзнеру,
    • лечебная физкультура,
    • другие методы физиотерапевтического лечения.

    Продукты стола № 5

    Прогноз выздоровления после хирургического вмешательства

    Прогноз после операции зависит от множества факторов, в число которых входят:

    • причина, которая привела к оперативному лечению (киста или рак ПЖ — существенное различие в тяжести первичного заболевания),
    • масштаб поражения органа и объем хирургического вмешательства,
    • состояние больного до проведения радикального лечения (наличие других заболеваний),
    • наличие сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (язвенная болезнь или хронический язвенный колит, которые вызывают функциональные нарушения поджелудочной железы, проявляющиеся диссоциацией ферментовыделения — увеличение активности амилазы на фоне снижения уровня трипсина и липазы),
    • качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий,
    • соблюдение режима жизни и питания.

    Любые нарушения рекомендаций врача по питанию, нагрузкам (физическим и психическим) могут ухудшить состояние и вызвать обострение. При алкогольном панкреатите продолжение приема алкоголя приводит к резкому сокращению жизни в связи с повторными рецидивами. Поэтому качество жизни после операции во многом зависит от пациента, соблюдения им всех предписаний и назначений врача.

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Сахарный диабет
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: