Методы комплексного лечения панкреонекроза и шанс на выздоровление

Методы комплексного лечения панкреонекроза и шанс на выздоровление Лечение панкреонекроза — важная проблема современной гастроэнтерологии, обусловленная тяжестью заболевания, необратимостью процесса, широкой распространенностью в молодом возрасте (70%). Выживаемость даже при своевременно назначенной адекватной терапии – 30–60%. При тотальном панкреонекрозе она стремится к нулю.

В связи со сложностью патологии, при которой наступает быстрое омертвение клеток, терапия назначается незамедлительно и сразу, как только заподозрен некроз поджелудочной железы. Используются все доступные методы, чтобы спасти орган и жизнь пациента — применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий консервативные и оперативные методы.

Симптоматика заболевания

Причиной панкреонекроза является острый или хронический воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы.

Наличие панкреонекроза проявляется определенными симптомами, которые в совокупности дают возможность предположить наличие этого заболевания до проведения обследований.

Болевой симптом

Болит желудок

Локализация – левое подреберье с иррадиацией в поясницу, грудь, спину, плечо, в правую половину живота. Пациент характеризует боль как интенсивную, опоясывающего характера, без четкой локализации.

Чем больше изменена ткань железы, и распространен некротический процесс, тем меньше боль.

Это неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о том, что орган подвергся тотальной деструкции, и погибли нервные окончания. Интенсивность боли и других проявлений симптомокомплекса определяется степенью некроза.

Рвота

Одновременно с появлением боли появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения. В связи с воздействием эластазы на сосудистые стенки, в рвотных массах появляется желчь и прожилки крови.

Обезвоживание

сухость во рту

Неукротимая рвота вызывает обезвоживание. Клинические проявления пропорциональны степени дегидратации. Тяжелое обезвоживание проявляется:

  • серой сухой кожей, которая при взятии ее в складку не расправляется,
  • сильной жаждой и сухостью во рту,
  • уменьшением количества мочи вплоть до анурии (полного отсутствия мочи).

Метеоризм и запор

В связи с нарушением ферментной функции поджелудочной железы (энзимы переваривают ткани железы, и их поступление в луковицу двенадцатиперстной кишки резко ограничено), нарушается процесс пищеварения в кишечнике. Из-за дефицита ферментов гниение и брожение в толстом кишечнике усиливается, повышается газообразование, развивается метеоризм, ограничивается перистальтика кишечника – возникают запоры.

Интоксикация

Развивается интоксикация из-за гибели клеток и образования токсических продуктов распада. Проявляется:

  • повышением температуры,
  • головной болью,
  • резкой слабостью,
  • тахикардией,
  • снижением артериального давления,
  • одышкой,
  • признаками энцефалопатии.

Срочная госпитализация

больная под капельницей

Пациент при подозрении на панкреонекроз незамедлительно госпитализируется в стационар.

Больница должна иметь хирургическое отделение и палату интенсивной терапии, где до операции проводится комплексное лечение, направленное:

  • на подавление самопереваривания, стремительно происходящего в тканях железы,
  • стабилизацию общего состояния,
  • ликвидацию клинической симптоматики токсемии,
  • профилактику гнойно-септических осложнений.
  • Консервативное лечение заболевания

    Если больной не в коме и возможно проведение консервативной терапии, то лечение начинается с обеспечения полного покоя и голодания. Назначается строгий постельный режим, запрещаются нагрузки (в том числе и ходьба), прием пищи.

    В первые 5–7 дней назначается парентеральное питание специальными нутриентами, сбалансированными по составу белков, жиров, углеводов. Количество вводимых растворов и их состав рассчитывается индивидуально, с учетом тяжести больного, степени обезвоживания организма.

    Параллельно проводится медикаментозное лечение, направленное:

    • на купирование боли для предупреждения болевого шока,
    • временное блокирование ферментной активности поджелудочной железы,
    • снижение секреторной функции желудка, желчного пузыря,
    • снятие спазмов и улучшение проходимости протоков,
    • подавление патогенной микрофлоры для профилактики или лечения инфицирования или развития токсемии,
    • детоксикацию — выведение токсинов, которые образуются в процессе распада клеток,
    • дезинтоксикацию,
    • профилактику развития кровотечений и подавление секреции органов пищеварения путем введения соматостатина — гормона роста гипоталамуса,
    • предупреждение развития инфекций.

    Алгоритм лечения

    автомобиль скорой

    При появлении клиники панкреонекроза необходимо срочно вызывать скорую помощь. До приезда врача должен соблюдаться полный голод, холод на область поджелудочной железы и покой.

    При сильном болевом приступе можно применить спазмолитик. Обезболивающий препарат до осмотра специалиста принимать не рекомендуется. Больной должен лежать. Боль уменьшается в положении на боку с подтянутыми к животу ногами.

    Если нет показаний к неотложной операции при панкреонекрозе, пациента помещают в реанимационное отделение, где на протяжении 3 суток проводят интенсивную терапию. При отсутствии положительной динамики больной переводится в отделение хирургии, где решается вопрос о методах оперативного вмешательства.

    В дальнейшем проводится реабилитация, включающая медикаментозную и диетотерапию, от которой во многом зависит состояние пациента и скорость его восстановления.

    Медикаменты

    Лечение лекарственными препаратами при панкреонекрозе проводится в условиях стационара, часто — в отделении реанимации. Лечебная тактика зависит от тяжести состояния пациента. Терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций органов пищеварения. С этой целью применяются:

    • спазмолитики, холинолитики, анальгетики (Но-шпа, Папаверин, Платифиллин, Дротаверин, Баралгин, Кетанов) – с целью обезболивания,
    • новокаиновая блокада (используется Новокаин с глюкозой или Промедол, Атропин, Димедрол),
    • ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол, Гордокс, Пантрипин) – для снижения активности ферментов,
    • искусственный соматотропин – гормон роста, вырабатываемый гипофизом (Октреоцид, Сандостатин) – применяется для торможения экзогенной функции органа, значительно уменьшает зону некроза, при профилактическом введении перед хирургическими манипуляциями снижается выработка энзимов железой,
    • препараты из группы ИПП (Париет, Контролок, Омез), блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов (Квамател, Циметидин) – применяют для снижения кислотности желудочного сока, который стимулирует выработку панкреатических ферментов,
    • антибиотик для лечения или предупреждения инфекции (группа цефалоспоринов и фторхинолоны) в сочетании с противомикробным препаратом (Метронидазол),
    • растворы электролитов и белковые препараты крови (Гемодез, Реополиглюкин, Полиглюкин, плазма, альбумин) – с целью борьбы с шоком используется инфузионный метод их введения,
    • антигистаминные препараты (Димедрол, Супрастин),
    • диуретики (Лазикс),
    • антиоксиданты (Мексидол) — вводятся внутримышечно, внутривенно или непосредственно в общий панкреатический проток, препятствуют образованию продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ вызывают необратимые изменения в клетках, приводящие к их гибели.

    Нередко приходится проводить лечебный плазмаферез и/или перитонеальный диализ.

    Хирургическое лечение

    процесс операции

    Во многих случаях при развитии панкреонекроза необходимо оперативное вмешательство. Оно проводится с целью:

    • удаления участков некрозированной ткани и геморрагического экссудата,
    • восстановления оттока поджелудочного сока,
    • дренажа полостей, заполненных гнойным или геморрагическим содержимым,
    • остановки кровотечения.

    Широко применяется малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим контролем.

    Реже используются:

  • лапаротомия (вскрытие брюшной полости),
  • люмботомия (хирургическое проникновение в забрюшинное пространство).
  • Лапаротомия – основная причина плохого прогноза. На фоне острой катастрофы в животе и возникшей недостаточности органов – это тяжелейшая травма приводит к образованию свищей и кровотечений, представляющих угрозу для жизни.

    Закрытые вмешательства на органах с помощью специального оборудования проводятся широко. Возникающие в результате малоинвазивных хирургических манипуляций свищи (панкреатические, желчные, кишечные) хорошо лечатся антибиотиками при панкреонекрозе. Открытые хирургические операции требуются не всегда: они переводятся из основных методов во второстепенные, и их проводят в определенных ситуациях. Показания к экстренному хирургическому лечению:

    • тотальный или субтотальный некроз поджелудочной железы, когда существует угроза жизни больного,
    • гнойный перитонит,
    • панкреатогенный абсцесс.

    При отсутствии таких состояний в течение 3 суток пациент получает консервативное лечение:

    • для восстановления гемодинамических показателей,
    • нормализации воспалительного процесса,
    • стабилизации общего состояния.

    Но если такая терапия неэффективна, и процесс прогрессирует, это является показанием для срочного хирургического вмешательства.

    реанимационное отделение

    Хирургическое лечение включает:

    • секвестрэктомию – удаление некротизированной части органа,
    • панкреатэктомию – частичную или полную резекцию.

    В процессе проведения операции иногда удаляют соседние пораженные органы:

  • желчный пузырь,
  • селезенку.
  • С этой целью проводятся лапаротомические вмешательства с широким доступом в брюшную полость.

    Метод используется при установленном инфицированном панкреонекрозе или подозрении на него.

    При зашивании ран накладывается узловой шов, имеющий ряд преимуществ:

    • надежность — если одна нить разорвется, другие будут удерживать края раны,
    • исключается распространение микробов вдоль линии узловых швов в случае инфицирования раны.

    Часто необходимо повторное радикальное лечение из-за продолжения патологического процесса.

    Малоинвазивные операции при некрозе поджелудочной

    В современной хирургии стараются избегать полостных операций. По возможности пытаются обходиться консервативным лечением или малоинвазивными методами из-за высокого риска летального исхода в связи с развитием:

    • кровотечений,
    • проникновения инфекций,
    • повреждения пищеварительных органов.

    Неизбежное удаление нормальных тканей железы и соседних органов вызывает глубокие нарушения экзогенной и эндогенной функции поджелудочной железы после проведенной операции и увеличение летальности.

    Поэтому предпочтение отдается секвестрэктомии – удалению полостей, заполненных жидкостью. Их диагностируют при проведении УЗИ или другими методиками. Для предупреждения инфицирования и ухудшения общего состояния необходимо удалить экссудат. Дренирование позволяет не применять лапаротомию – под контролем УЗИ удаляют скопившуюся жидкость из полостей.

    При стерильном некрозе применяются малоинвазивные методы:

    • санация лапароскопическим способом,
    • дренаж,
    • пункция.

    Процедура называется пункцией или дренированием, учитывая, вынимает ли хирург иглу после инструментального вмешательства.

    Пункция — это однократное откачивание жидкости. Применяется при наличии стерильного панкреонекроза, когда повторное появление экссудата исключено.

    Дренирование применяется:

    • при инфицированном некрозе,
    • неэффективной пункции.

    Игла при проведении дренирования остается на определенный срок с целью постоянного оттока жидкости. Иногда устанавливается несколько дренажных систем с иглами разного диаметра. Через них проводится промывание полостей антисептическими растворами.

    Преимуществами малоинвазивных методов является снижение:

    • смертности из-за кровотечений, гнойных осложнений, операционной травмы,
    • осложнений из-за интраоперационных кровотечений,
    • вторичной внутрисекреторной недостаточности,
    • уменьшение инвалидизации пациентов,
    • образования грубых рубцов, пластики кожных ран и грыж.

    Описание масштабных исследований в Клинике общей хирургии Ульмского университета (Германия), которые продолжались в течение 10 лет, свидетельствуют о том, что малоинвазивные методы не всегда эффективны, и клиническое улучшение может не наступить.

    Шанс на выздоровление повышается, если некротические очаги небольших размеров, имеют четкие границы и наполнены жидкостью. При обширных деструктивных повреждениях такое лечение неоправданно.

    Прямые хирургические операции

    хирурги в операционной

    При инфицированном панкреонекрозе возможно только оперативное лечение. Без операции пациент погибнет. Это самое страшное в хирургии осложнение.

    Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:

    • инфицированный некроз,
    • абсцесс железы,
    • перитонит,
    • забрюшинное гнойное воспаление,
    • инфицированная ложная киста (полость в железе).

    Показания при отсутствии инфекции:

  • отрицательный результат при проведении консервативной терапии на протяжении 3 суток,
  • подозрение на инфицирование отдельных участков органа,
  • распространение патологии в забрюшинное пространство.
  • Многолетняя научная работа (2000–2008 гг.) по изучению лечения тяжелых форм инфицированного панкреонекроза в Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко показала, что терапия должна быть направлена на применение многокомпонентной консервативной терапии с адекватным оперативным дренированием забрюшинного пространства.

    Уход и реабилитационный период

    Восстановление функций органов пищеварения и общее состояние пациента после операции зависит от ухода. Ранний этап реабилитации (3 суток после оперативного вмешательства) больной человек лечится в палате интенсивной терапии, где контролируются жизненно важные показатели, гемодинамика:

    • АД,
    • глюкоза крови,
    • содержание электролитов,
    • уровень гематокрита.

    При стабилизации состояния пациента переводят в общую хирургическую палату. Трое суток после операции соблюдается полное голодание. С 4–5 дня, помимо питья, назначается щадящая диета в рамках стола № 5п по Певзнеру. В дальнейшем режим и набор диетических продуктов расширяются.

    Выписка из отделения проводится через 1,5–2 месяца. Потеря трудоспособности после операции сохраняется 3–4 месяцев, иногда больше.

    Лечение после операции

    опрос больной врачом

    Дома на протяжении 2 недель пациенту прописывается:

    • постельный режим,
    • послеобеденный сон,
    • диетическое питание,
    • лекарства (ферментные препараты и при необходимости — сахароснижающие).

    Нужный фермент подбирается индивидуально в каждом случае. Адекватная доза для большинства пациентов начинается от 25 тыс. в липазном эквиваленте. Обычно ее содержит одна таблетка. Сколько принимать лекарство, определит врач. Курс составляет 2–3 месяца, затем дозировка уменьшается в 2 раза и прием препарата продолжается еще на протяжении 2 месяцев.

    Ребёнок получает аналогичную терапию, но рассчитывается она в зависимости от возраста.

    Для повышения эффективности ферментной терапии и воздействия на воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы назначаются антацидные препараты (ИПП, блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов). Название препарата, его доза, кратность приема и длительность терапии этими лекарствами определяется гастроэнтерологом.

    Через 2 недели рекомендуются короткие прогулки, которые постепенно увеличиваются. Чтение, просмотр телепередач, прогулки должны быть непродолжительными и прекращаться при ухудшении самочувствия.

    В дальнейшем подключается лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение.

    Диетотерапия

    Диета является важной частью лечебного процесса. От ее соблюдения зависят сроки реабилитации и возникновение рецидивов болезни.

    На 4–5 день после операции разрешаются:

    • протертые супы на овощном бульоне,
    • вязкие каши (рис, гречка),
    • омлет из половины яичного белка в день (желток запрещен).

    Калорийность в первые 4–5 дней после операции составляет 600 ккал/сут.

    Пить разрешается до 2,5 л в день:

    • минеральную щелочную воду без газа (Боржоми, Нарзан, Славяновская, Поляна Квасова),
    • слабо заваренный чай,
    • отвар шиповника, клюквы, смородины,
    • кисели,
    • компоты из сухофруктов.

    Количество жидкости контролирует врач.

    составление плана питания

    В дальнейшем постепенно меню расширяется, калораж повышается. Рацион составляется индивидуально, но соблюдаются общие правила:

    • дробное питание — небольшие порции 6 раз в день,
    • пища измельчается, перетирается, употребляется теплой (холодная и горячая запрещена),
    • строго выполняются запреты в еде (жирное, острое, жареное, копченое и соленое исключается, противопоказана клетчатка в виде свежих овощей и фруктов),
    • постепенно повышается энергетическая ценность продуктов.

    Диета назначается на длительный срок. В случаях тяжелой патологии ее приходится применять всю жизнь, поскольку вылечить полностью пораженную поджелудочную железу не удается. Любое нарушение провоцирует рецидив болезни и повторную операцию. Прогноз заболевания в таких случаях неблагоприятный, вплоть до летального исхода.

    Народные средства для поддержания поджелудочной

    полезный напиток

    Панкреонекроз — жизнеугрожающее состояние с высокой смертностью, требующее неотложной медицинской помощи. В реабилитационном периоде назначается строгая диета, прием препаратов, без которых состояние может ухудшаться, и щадящий режим с ограничением нагрузок и полноценным отдыхом. Любой народный метод лечения при некрозе поджелудочной железы опасен возникновением аллергических реакций, обострением процесса.

    Разрешаются отвары шиповника, смородины, клюквенный морс. Но в связи с сомнительным прогнозом заболевания рекомендуется строго придерживаться рекомендаций врача, не занимаясь самолечением.

    L
    o
    a
    d
    i
    n
    g
    .
    .
    .

    Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Сахарный диабет
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: