Что такое панкреатит?

Патогенез хронического панкреатита имеет некоторые отличия от патогенеза острого панкреатита. Болезнь протекает вяло, периоды ремиссии чередуются с фазами обострения при наличии одного провоцирующего фактора. Если его убрать, заболевание продолжается: нормальная ткань поджелудочной железы (ПЖ) постепенно замещается фиброзной, функции органа нарушаются все больше, происходит нарушение пищеварения на уровне всей системы. Для их поддержания приходится длительное время соблюдать диету и во многих случаях принимать ферментозамещающую терапию. В тяжелых ситуациях пациенту приходится это делать пожизненно.

Панкреатит – что это такое?

Панкреатит — это воспалительно-дегенеративный процесс в тканях поджелудочной железы (ПЖ). Он связан с нарушением выхода ферментов из ПЖ в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) и развитием аутолиза — самопереваривания железы. Код по МКБ-10 — к.86.

ПЖ — основной паренхиматозный орган в системе пищеварения. Ее клетки вырабатывают в сутки 1,5-2 л панкреатического сока, содержащего ферменты. Эти активные вещества расщепляют белки, жиры и углеводы поступающей пищи на простые компоненты, которые всасываются в кишечнике и поддерживают жизнедеятельность организма:

• трипсин и химотрипсин расщепляют белки,
• липаза действует на жиры,
• амилаза — на углеводы.

Этиопатогенез заболевания связан с развивающимися нарушениями в ПЖ, в результате чего прекращается поступление ферментов в просвет кишечника. Железа синтезирует энзимы в неактивном состоянии. Свои свойства расщеплять вещества они приобретают под воздействием энтерокиназы (фермента тонкой кишки). В свою очередь, этот энтерокиназа активируется в присутствии желчи. В просвете кишечника трипсиноген превращается в трипсин. При его участии изменяются и другие энзимы, они активируются.

Поджелудочный сок с ферментами выделяется, как только пища поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК). Этот процесс продолжается 12 часов. Качественный и количественный состав энзимов зависит от употребляемой еды.

Ферменты образуются в железистых клетках ацинусов (долек), составляющих паренхиму ПЖ. Между ними расположены островки Лангерганса — клеточные образования, синтезирующие 11 видов гормонов. Каждый островок состоит из 5 видов клеток, отвечающих за производство различных гормонов.

Возникновение в ткани ПЖ воспалительного процесса приводит к гибели клеток. Снижается выработка ферментов и энзимов, развивается клиническая картина нарушенного пищеварения и недостатка гормонов (чаще всего — инсулина).

При панкреатите нарушается выход ферментов в просвет ДПК из-за отека или других возможных препятствий. Они поступают в саму паренхиму железы, где активируются и начинают переваривать ткань ПЖ. Процесс самопереваривания, если своевременно не начать лечение панкреатита, приведет к хронизации, возможному некрозу и тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

Ткани ПЖ не поддаются восстановлению или обновлению.

Причины развития патологии

Причины развития воспаления ПЖ разнообразны. К наиболее распространенным этиологическим факторам относятся:

• обструкция протоков – общего панкреатического или желчного,
• неправильное питание (жирная, жареная, острая еда, большое количество мяса в рационе),
• отравление недоброкачественной пищей,
• алкоголизм и курение,
• избыточный вес,
• побочные действия лекарств,
• наличие камней в желчном пузыре, приводящее к билиарным нарушениям,
• инфекционное заболевание (свинка — эпидпаротит, вирусный гепатит) и паразиты,
• оперативные вмешательства на органах пищеварения и травмы живота,
• сосудистые нарушения.

Играет роль наследственная предрасположенность, стрессы, имеющиеся сопутствующие заболевания.

О важности и роли этих факторов в развитии панкреатита свидетельствует статистика:

• 40% пациентов с панкреатитом — алкоголики (в основном мужчины),
• 30% – с ЖКБ,
• 20% – имеют ожирение,
• 55% – перенесшие травму, операцию, интоксикацию, длительно принимающие лекарственные препараты,
• менее 5% — с врожденными пороками органа или наследственной предрасположенностью к развитию болезни.

В последние десятилетия в отдельную группу выделяют психосоматические причины развития панкреатита. Согласно теории С.С. Коновалова (руководство «Энергоинформационная медицина по Коновалову. Исцеляющие эмоции»), страдающие болезнями желудка и ПЖ склонны к тихой печали, которая и привела их на больничную койку.

Виды панкреатита

Панкреатит протекает в двух формах:

• острой,
• хронической.

Острый процесс отличается яркими клиническими проявлениями. При тяжелом течении требуется хирургическое вмешательство. Вероятность летального исхода увеличивается с возрастом и наличием сопутствующих заболеваний.

Клиника хронического панкреатита проявляется ремиссиями и обострением. Происходит постепенное, но неуклонно прогрессирующее нарушение функций железы. В период обострения состояние может быть тяжелым, деятельность органа существенно нарушается. Со временем запущенный панкреатит вызывает тяжелое расстройство пищеварения, опасные осложнения и потерю функций органа.

Помимо МКБ-10, в практике применяется множество классификаций, в которых полнее отражаются формы и особенности течения заболевания. В России и СНГ наиболее часто используются классификации, разработанные В.Т. Ивашкиным, В.С. Савельевым и другими исследователями.

Классификация по В.Т. Ивашкину разделяет панкреатит по морфологическим признакам, наличию осложнений, этиологии, клиническим проявлениям и характеру течения патологии.

В.С. Савельев предложил определить такие параметры, как форма, характер поражения тканей, масштаб распространения процесса, течение, периоды болезни и осложнения.

В 2007 году принята новая международная многофакторная классификация панкреатита — M-ANNHEIM, учитывающая множество факторов риска развития ХП. Эта классификация позволяет разделить больных на категории согласно:

• этиологии,
• клинической стадии,
• тяжести ХП.

Тяжесть заболевания классифицируется по системе оценок, которая учитывает клинические симптомы и варианты течения ХП. Эта новая классификация учитывает различные факторы риска и их взаимодействия:

• Multiple – многофакторная классификация,
• Alcohol – злоупотребление алкоголем,
• Nicotine – влияние никотина,
• Nutrition – пищевой фактор,
• Heredity – наследственность,
• Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ,
• Immunologicalfactors – иммунологические факторы,
• Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы.

Острая форма

Острый панкреатит — это острое асептическое воспаление, характеризующееся быстрым развитием деструктивного процесса. Анализ заболеваемости показывает, что основную роль в развитии воспалительного процесса в ПЖ у взрослого человека играют:

• прием алкоголя – 70% всех случаев болезни,
• калькулезный холецистит — 25-30% (в основном у женщин),
• если прооперирован желудок, ДПК или другие органы брюшной полости — около 4%.

Острый панкреатит можно диагностировать в последних триместрах беременности, хоть он развивается на любых сроках. Нарушается проходимость холедоха, это может привести к разрыву его стенки. Ткани органа воспаляются под воздействием ферментов панкреатического сока. Патогенетически это связано со следующим:

• давлением высоко стоящего дна матки,
• дискинезией желчевыводящих путей,
• хроническим холециститом,
• камнем в протоке желчного пузыря,
• деформацией протоков.

Развивается отечный панкреатит, осложняющийся панкреонекрозом. В дальнейшем возможны обострения холецистопанкреатита. Лечение беременных с хроническим панкреатитом проводят по стандартным схемам, за исключением тех препаратов, которые противопоказаны при беременности.

Острый панкреатит — это тяжелое состояние с выраженными клиническими проявлениями. Возникает:

• интенсивная кинжальная боль, часто носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину, под лопатку — это главная жалоба больного,
• высокая лихорадка,
• тошнота и частая рвота, не приносящая облегчения,
• понос с остатками непереваренной пищи,
• сердцебиение, гипотония,
• бледность или желтушность кожных покровов и слизистых,
• одышка.

Если развился атипичный вариант панкреатита, при котором боль отсутствует, прогноз неблагоприятный.

Хроническая форма

При хроническом панкреатите обострение может возникнуть под воздействием любого внешнего фактора:

• приема жирной, копченой, жареной, острой или сладкой еды, алкоголя даже в небольших количествах,
• из-за переедания на нервной почве.

С учетом причин развития, патофизиологии, выделяют хронический панкреатит:

• токсико-метаболический (включая алкогольный),
• идиопатический,
• аутоиммунный,
• генетический,
• рецидивирующий,
• обструктивный.

Формулировка диагноза включает степень тяжести хронического процесса:

Легкая: обострение до 2 раз в год, непродолжительное, боль незначительная, легко купируется, не наблюдается снижения веса, не нарушается внешнесекреторная функция органа, отсутствуют выраженные признаки болезни.

Средняя тяжесть: приступ повторяется больше 2 раз в год, протекает продолжительно, сопровождается выраженным болевым симптомом, кал жирный, с непереваренными пищевыми волокнами, наблюдается потеря массы тела, внешнесекреторная функция снижается.

Тяжелое течение: регулярные и длительные приступы (больше 5 раз в год) с ярко выраженными симптомами, резкое снижение веса, вплоть до истощения. Развиваются осложнения — сахарный диабет, стеноз ДПК, из-за увеличения размеров головки ПЖ.

При хроническом процессе, в отличие от острого, основным признаком является не болевой симптом, хоть она присутствует в разной степени выраженности, а диспепсический:

• тошнота,
• рвота,
• метеоризм, отрыжка,
• отсутствие аппетита,
• постепенное, но прогрессирующее снижение веса.

Усугубляется дефицит витаминов и минералов, могут появляться кожные проявления в виде сыпи. В запущенных случаях, если вовлечены в процесс печень, желчный пузырь или другие органы, нарушен отток желчи и поджелудочного сока, наблюдается гибель нормальных клеток ПЖ, может развиться желтуха, сахарный диабет.

Если подобные жалобы предъявляет ребёнок или подросток, а также если страдает пожилой человек, дифференциальный диагноз проводится между панкреатитом и панкреатопатией — панкреатической недостаточностью. Симптоматика связана с гипофункцией ПЖ без воспалительного процесса в органе. У детей, начиная с раннего возраста, клиническая симптоматика связана со следующими причинами:

• врожденным нарушением проходимости панкреатического протока, изолированным дефицитом липазы,
• изолированной недостаточностью трипсина,
• наследственным рецидивирующим панкреатитом.

Функциональные нарушения в виде реактивной панкреатопатии развиваются в любом возрасте при неправильном питании, а также после отравлений или аллергий. Происходит спазм протоков, из-за чего отекает ПЖ. Это сопровождается болевым приступом и другими признаками панкреатита, из-за которых нередко выставляется ошибочный диагноз панкреатита.

С 40-45 лет появляются первые признаки возрастных изменений в паренхиме ПЖ: атрофируются действующие комплексы клеток во всех отделах органа (головке, теле, хвосте). В старческом возрасте (к 80 годам) резко уменьшается количество ацинусов и островков, масса железы уменьшается на 50%. При недостаточности ПЖ назначается фермент – таблетка панкреатина, она принимается с едой длительное время. Ребенку любое лекарство можно давать только по назначению врача после тщательного обследования в стационаре.

Общая симптоматика

Панкреатит возникает впервые или обостряется из-за нарушения поступления в ДПК панкреатического сока с ферментами, что приводит к аутолизу и повреждению клеток ПЖ. Поэтому есть общая симптоматика, которая возникает при любой форме воспаления в ткани железы:

• сильная боль в левом подреберье, отдающая в спину или опоясывающая,
• тошнота, рвота, метеоризм,
• повышение температуры тела,
• сухость во рту.

При наличии таких проявлений состояние больного ухудшается с каждой минутой, поэтому медлить нельзя. При первых подозрениях следует сразу вызвать скорую помощь, лечение проводится в больнице.

Интенсивная боль может продолжаться в течение 3 дней. Она настолько сильная, что для обезболивания применяются наркотические анальгетики. Через неделю характер боли меняется. Она становится постоянной, тупой, может не иррадиировать в спину.

Рвота:

• неукротимая,
• не приносит облегчения,
• часто возникает на поздних стадиях болезни.

Метеоризм выражен, из-за него пальпация живота болезненна, прослушиваются шумы и урчание.

Цвет кожных покровов изменяется, наблюдаются:

• бледность,
• цианоз,
• желтушность.

Повышение температуры тела зависит от масштабов поражения железы.

Нарушение дыхания развивается из-за потери электролитов при рвоте: нарушается частота и глубина дыхания, больной ощущает нехватку воздуха.

Если процесс хронический и боль умеренная, такое состояние продолжается несколько месяцев с постепенной потерей массы тела, плохим аппетитом, слабостью, подташниванием, кашицеобразным зловонным стулом, имеющим жирный вид и содержащий волокна нереваренной пищи. Это связано с нарушением липолиза, когда жиры не расщепляются и выводятся из организма с калом.

Диагностические мероприятия

Диагностика панкреатита комплексная и включает:

• выяснение жалоб больного и тщательное изучение анамнеза (истории болезни),
• объективный осмотр (при пальпации ПЖ не определяется из-за своего забрюшинного расположения),
• лабораторное и функциональное обследование.

Лабораторные методы назначаются сразу при появлении первых симптомов и включают:

• общий анализ крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз),
• сахар крови,
• биохимические анализы (амилаза, билирубин, трансаминазы, общий белок и его фракции, холестерин, щелочная фосфатаза),
• копрограмму (стеаторея – наличие непереваренного жира в кале, креаторея — остатки непереваренной пищи),
• определение панкреатической эластазы-1 в кале.

К функциональным методам относятся:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая почки (ОБП и ЗП),
• ЭФГДС,
• ЭРХПГ– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,
• рентгенография ОБП и ЗП,
• КТ, МРТ (проводятся в крупных диагностических центрах).

Диагноз выставляется на основании анализа всех полученных при обследовании данных.

УЗИ — самый доступный современный метод. Он дает полное представление о состоянии исследуемых органов. Несмотря на полную безопасность и хороший отзыв врачей всех специальностей, которые назначают его с целью диагностики, результат не во всех случаях бывает достоверным. Это связано с тем, что при хроническом панкреатите у взрослых нет каких-либо особых сонографических признаков: на начальных этапах болезни можно выявить несущественные диффузные отклонения или отек в период приступа панкреатита.

Проводят комплексную диагностику, применяя в тяжелых случаях другие методы для исключения туморозного панкреатита и рака ПЖ. Учитывая, что злокачественное образование на начальных этапах может протекать с теми же симптомами, которые характерны для хронического панкреатита, выявление его на ранних стадиях происходит редко. Поэтому изучаются все органы, которые находятся в брюшной полости и ЗП, чтобы исключить возможные метастазы.

Лечение панкреатита

Схема лечения панкреатита включает:

• диету, исключение употребления алкоголя,
• прием лекарственных препаратов,
• оперативное вмешательство в тяжелых случаях,
• терапию сопутствующих заболеваний,
• физиотерапию.

Первая помощь

Поджелудочной железе необходим голод, холод и покой. Поэтому при появлении острой боли нужно сразу вызывать скорую помощь. Больного следует уложить на бок с подтянутыми к животу ногами — это уменьшит болевые ощущения, приложить к животу грелку со льдом, дать спазмолитик (но не обезболивающее). Прием любых медикаментов может лишь смазать клиническую картину и усложнить диагностику. До приезда врача нельзя есть, разрешается пить теплую воду без газа.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия панкреатита направлена:

• на купирование боли,
• на восстановление процессов пищеварения.

Все медикаментозные средства, дозировка и способ применения назначаются только врачом. В процессе лечения в стационаре используется несколько групп препаратов.

Для снятия болевого симптома – анальгетические средства (Анальгин, Баралгин), спазмолитики (Но-Шпа, Дротаверин).

Для уменьшения секреции желудочного сока, который является стимулиятором синтеза панкреатического секрета с ферментами, применяются различные лекарственные средства:

• ИПП – ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантапразол, Нольпаза),
• блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Циметидин),
• антациды – для нейтрализации соляной кислоты, обеспечивая функциональноый покой ПЖ (Алмагель, Гастал).

Прокинетики назначаются при недостаточности сфинктера Одди, дисфункции желудочно-кишечного тракта (Мотилиум, Церукал, Домперидон).

Антигистаминные препараты используют в целях подавления функционирования поджелудочной.

Ферментные препараты назначаются в качестве заместительной терапии, они компенсируют недостаточную функцию ПЖ, часто назначаются пожизненно (Дигестал, Панкреатин, Креон).

При остром панкреатите в условиях больницы:

• для коррекции водного-солевого обмена используют Реополиглюкин, Трисоль,
• для уменьшения активности поджелудочных ферментов (трипсин, липаза) — антиферментные препараты (Трасилол, Гордокс). В последние годы они назначаются редко из-за высокого риска тяжелых аллергических реакций.

Хирургическое вмешательство

В исключительных случаях при остром панкреатите требуется оперативное вмешательство. Показанием к такому лечению является гнойно-некротический процесс. В результате гибели тканей ПЖ развивается абсцесс, а затем — перитонит, сепсис. Операция включает:

• вскрытие и удаление гнойников,
• резекцию очагов некроза, пораженных участков соседних органов,
• санацию брюшной полости.

Хирургическое лечение при хроническом панкреатите у взрослых, помимо гнойных осложнений, применяют также при:

• обтурации желчных и панкреатических путей,
• стенозе.

Проводятся:

• сфинктеротомия в процессе закупоривания сфинктера Одди,
• иссечение камней в протоках железы,
• вазэктомия, спленэктомия, частичное иссечение желудка,
• холецистэктомия при наличии конкрементов в холедохе и желчном пузыре,
• создание окружных желчных оттоков в целях снижения напряжения с основных панкреатических путей.

Диета

Главная роль в лечении и профилактике панкреатита отводится питанию. Диетотерапия активно предотвращает обострение хронического панкреатита, а рациональное питание не дает развиться острому.

При хроническом течении иногда назначается пожизненная диета — различные вариации стола № 5П по Певзнеру. В каждом случае меню подбирается индивидуально в пределах стола № 5. На основании периодических профилактических обследований проводится коррекция питания и допустимых к употреблению продуктов. Для составления рациона больной должен знать и иметь перечень запрещенных продуктов, а также полезных при панкреатите.

При любом течении панкреатита существуют общие принципы питания:

• противопоказана жирная, острая, жареная, копченая еда,
• питание должно быть частым и дробным,
• употреблять отварные, парные, тушеные, запеченные блюда,
• исключить употребление консервированной продукции.

При лечении ХП благоприятно употреблять минеральную воду, морепродукты и кисломолочную продукцию с небольшой жирностью.

Физиолечение

В комплексное лечение панкреатита включена физиотерапия, которая назначается в период ремиссии. Существует много эффективных физиотерапевтических методов, которые успешно применяются для увеличения срока ремиссии болезни.

Лазеротерапию рекомендуется применять для лечения больных острым панкреатитом сразу же после проведения операции на поджелудочной железе.

Пелоидотерапия – применение лечебной грязи (используется озокерит и гальваногрязь). Грязевые аппликации стимулируют восстановительные процессы и устраняют нарушенную микроциркуляцию в ПЖ.

Бальнеотерапия – назначение ванн с лечебным эффектом (жемчужные, морские и хвойные). Процедура успокаивает нервную систему, укрепляет организм. Ванны с радоном, кислородом, углекислотой эффективно убирают болевой синдром и нормализуют пищеварение за счет спазмолитического эффекта.

Гидротерапия — применение водного массажа. Душ Шарко регулирует обмена веществ, укрепляет иммунную систему, повышает тонус, нормализует перистальтику кишечника.

Электрофорез – быстро ликвидирует болевой синдром, устраняет воспалительный процесс, дает антибактериальный эффект.

Аппликация лечебной глины местно оказывает выраженное противовоспалительное действие (голубая и белая глина).

Кислородотерапия — употребление обогащенных кислородом напитков, которые усиливают обмен веществ, нормализуют функции органов пищеварительной системы.

Музыкальная электротерапия – новый метод профилактики и лечения. Основан на синхронном прослушивании музыкального произведения и воздействии электрических импульсов аппарата «Тонус» на болезненные области на частотах данного музыкального произведения. Простота использования делает такое лечение доступным в домашних условиях.

В популярной литературе описаны многие народные методы лечения панкреатита. При этом недуге рекомендуют широко известные:

• настойку прополиса,
• мумие,
• топинамбур.

У каждого из них существуют некоторые особенности использования для достижения терапевтической цели. Но все эти полезные продукты могут вызвать сильную аллергическую реакцию, которая обострит заболевание и вызовет резкое ухудшение состояния. Нельзя применять ни один из них без предварительной консультации с врачом.

Санаторное лечение

Санаторно-курортное лечение хронического панкреатита показано в межприступный период хронического рецидивирующего панкреатита и при хроническом латентном панкреатите. Оптимальным считается оздоровление в санаторно-курортных условиях дважды в течение года. Для получения максимального эффекта и закрепления результатов пребывание на курорте рекомендуется длительностью 3-4 недели. Желательно посещать санатории при панкреатите в осенне-весенний период, так как в это время чаще всего случаются обострения. Известные курорты: Ессентуки, Трускавец, Моршин, Сочи, Кисловодск, Геленджик, Алушта, Евпатория.

Основными принципами санаторного лечения являются:

Диета.

Употребление минеральных вод.

Физиотерапия.

Лечебная физкультура.

Обследование больных с хроническим панкреатитом показало, что уже на 4-5 день лечения уменьшается боль в левом подреберье, ослабевают диспепсические признаки, улучшается общее самочувствие.

Противопоказано санаторное лечение при наличии:

• выраженных болей в животе,
• ЖКБ,
• цирроза печени,
• заразных инфекционных патологий,
• опухолей 3-4 стадии.

Возможные осложнения

Осложнениями панкреатита могут быть:

• абсцесс,
• анкреонекроз (омертвление тканей поджелудочной железы),
• ложная киста,
• панкреатогенный асцит,
• легочные осложнения,
• сахарный диабет,
• летальный исход.

При осложнениях происходит изменение течения заболевания. Становятся другими характер, локализация и интенсивность боли, в некоторых случаях болевой симптом становится постоянным.

Профилактика возникновения патологии

Профилактика включает ряд простых, но важных правил:

• полноценное питание,
• отказ от вредных привычек,
• ограничение стрессов, психологических и тяжелых физических нагрузок,
• обеспечение достаточного сна и отдыха,
• лечение имеющихся хронических болезней,
• своевременное обращение к врачу при ухудшении состояния.

При внимательном отношении к себе удастся надолго сохранить здоровье и высокое качество жизни.